面询知情同意书

1．本校心理辅导老师尽力为未成年人来访者提供优质规范的专业服务。但必须明确的是：咨询工作是“助人自助”，咨询师不能代替来访者解决问题，其职责是帮助来访者澄清问题所在，与来访者一起探讨解决问题的有效办法，指导来访者掌握心理行为情绪调节的方法和技能。真正要解决问题则主要依靠来访者自己的努力。

3、鉴于未成年人心理与行为的形成与发展更多地受家庭生活等环境的影响，在咨询过程中法定监护（代理）人要积极配合，以期达到较为理想的咨询效果。

4．咨询师尊重来访者的个人隐私权，除危机情况外，严格遵守保密原则。

5、来访者需要面询服务必须提前与辅导老师预约，如预约的咨询时间有特殊情况需要变动，应提前联系。

6、面询时间的设置，原则上每次为50分钟。如需复询，来访者要依照和咨询师商定的复询计划另预约时间。

7、是否需要进行有关的心理测量、辅助训练，由咨询师面询后依据需要确定。如需要，咨询师征得来访者及其监护（代理）人同意，方可进行。

9、因工作需要，咨询过程中有时需要录音、录像，但必须征得来访者及其监护（代理）人的同意。

10、由于咨询师有自己的擅长和局限，在咨询工作中若发现来访者的问题不是自己擅长，可以建议来访者转介合适的咨询师。如果发现或怀疑来访者有心理障碍或心理疾病，咨询师应及时告知监护（代理）人，将来访者转介到专业精神卫生机构诊治。

11、来访者与咨询师不得产生和建立咨询以外的任何关系，来访者不得索要咨询师的私人电话。对于不配合工作的来访者，咨询师有权终止对其提供服务。

以上事项未成年人或法定监护（代理）人同意，请在下面签字。

                   来访未成年人签字： 日期：

                   法定监护（代理）人签字： 日期：

编 号：

预警学生面询基本信息表

年    月   日（上午、下午）   地点：       咨询师签名：

姓名： 性别：  年龄：  班级：
家庭所在地 市（县） 区（镇） 陪同者姓名： （父、母、其他：  ）联系电话： 父亲文化程度： 母亲文化程度：
独生子女 单亲家庭  家庭经济状况  与父母的关系  是否留守儿童 是 否  是  否  好 一般 差  好 一般 差  是  否
咨 询 师 填 写	既往主要病史：
	既往咨询史：
	特殊生活事件：
	心理测试及结果：
	沙盘游戏：
	主要问题及原因界定：
	问题性质界定   危机情况  转介情况（其他咨询师：  ） 正常 一般  障碍  疾病 无  有  否  是 （医疗机构：  ）
	咨询目标：
	主要咨询过程记录：
备 注