通州区实验小学特困生登记表
填表日期： 年 月 日
学生姓名
性 别
民 族
出生日期
学校名称
所在班级
班主任
家庭详细地址
邮 编
曾经接受过何种资助
特 困 学 生 综 合 情 况
（家庭收入、生活、学习、思想品德等）
家庭
成员
情况
称 谓
姓 名
年 龄
单 位
健康状况
